HTML

[engel lex]

el formulario no está mal, en hecho, está listo... ahora tienes que hacer el jscript para que haga la funcion

aunque por la pregunta veo que tienes poco conocimiento de ello... recomiendo que leas estos tutoriales (te tomarán de un día a una semana terminarlos depende de tu nivel de aprendizaje)

http://www.javascriptya.com.ar/
http://www.javascriptya.com.ar/jquery/
http://www.phpya.com.ar/
http://www.ajaxya.com.ar/

si estás apurado por hacerlo, puedes saltarte al ultimo (los deje en orden que los deberías aprender) y arriesgarte a ver si entiendes algo